Ich,
Jan Dieckmann,
geboren am 26. Juni 1980 in Herford,
ohne derzeitige Meldeadresse,
bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, dass alle, die mich begleiten, sich nach meinen
Verfügungen und meinen Werten richten mögen. Sie mögen sich weder von ihrem eigenen Willen, noch von dem, was medizinisch-technisch machbar ist, leiten lassen.